פגיעה במוח עלולה לגרום למגוון רחב של סיבוכים המשתנה מנפגע לנפגע בהתאם למצבו. מנעד הסיבוכים תלוי במיקום הפגיעה, גודלו של האזור המוחי שנפגע ומספר אירועי השבץ המוחי הקודמים שהתרחשו בעבר, אם התרחשו. חלק מהפגיעות מאפשרות שיפור לאורך זמן באמצעות שיקום. עם זאת, חלק מהפגיעות עלולות להיות קבועות וחלקן עלולות להתפתח בשלבים מאוחרים יותר של החיים. חשוב לאבחן מצבים אלה ולטפל בהם בהקדם האפשרי משום שביכולתן למנוע הידרדרות במצבו של המטופל.
סיבוכים באשפוז בעקבות שבץ מוחי
סיבוכים משניים לשבץ עלולים להתפתח עקב תנאי האשפוז. לסיבוכים אלה יש השלכה משמעותית על שימור ושיפור היכולת התפקודית שנפגעה בעקבות השבץ והשפעה קריטית על שיעורי הנכות והתמותה.
בין הסיבוכים המשניים ניתן לציין:
זיהומים
זיהומים הם הגורם העיקרי לסיבוך מצבם של חולים מאושפזים לאחר שבץ מוחי. השכיחים שבהם הם:
- דלקת בדרכי השתן עקב הכנסת קטטר.
- דלקת ריאות שעלולה להתפתח עקב שאיפת מזון נוזלי לדרכי הנשימה על רקע פגיעה ביכולת הבליעה (דיספגיה).
- זיהומים באזורי החדרת עירויים ומחטים לגוף.
- זיהומים נוספים: אשפוז במוסדות רפואיים חושף נפגעי שבץ לזיהומים חיידקיים ואחרים שפיתחו עמידות לאנטיביוטיקה.
פקקת בוורידי הרגליים
בימים או בשבועות הראשונים לאחר הפגיעה עלולים נפגעי השבץ המוחי לסבול מפגיעה ביכולת התנועתיות על רקע חולשת פלג גוף או שיתוק. במצבים אלה עלולה להתפתח חסימה מדורגת בוורידי הרגליים ופקקת ורידים עמוקה (DVT), העלולה לגרום להתפתחות קריש דם (תסחיף) שינוע דרך מחזור הדם לריאות ויגרום לקוצר נשימה ולעתים אף למוות. מסיבה זו, נפגעי שבץ נדרשים לקבל טיפול בנוגדי קרישה למניעת קרישי דם.
פצעי לחץ
אשפוז של נפגעי שבץ המרותקים למיטתם חושף אותם לסיכון להתפתחות פצעי לחץ. ניתן למנוע היווצרות פצעי לחץ על ידי שינויי תזוזה תכופים של הנפגע במיטתו (לפי ההמלצות כל שעתיים:ביום ובלילה) ושימוש במזרן ייעודי.
אירועים קרדיווסקולאריים
שבץ מוחי חוזר: נפגעי שבץ נמצאים בסיכון מוגבר לאירוע מוחי נוסף, דבר שמחייב התאמת טיפול למניעה (שניונית) של שבץ חוזר. הסיכון לשבץ חוזר גבוה במיוחד בימים הראשונים לאחר השבץ הראשון, עוד בשלב האשפוז.
סיבוכים לבביים: אנשים שעברו שבץ מוחי עלולים לפתח סיבוכים לבביים, לרבות הפרעות בקצב הלב והתקף לב, בעיקר בשלב החריף לאחר האירוע, עוד בזמן האשפוז בבית החולים. יש לזכור כי התקפי לב ושבץ מוחי חולקים גורמי סיכון משותפים, והעיקרית בהם היא התפתחות טרשת עורקים שמובילה לקריש דם. לכן, נפגעי שבץ בדרך כלל עוברים ניטור לפעילות הלב.
דימום מוחי לאזור האוטם: לאחר שבץ מוחי איסכמי קיים סיכון לפתח דימום מוחי באזור האוטם, עוד במהלך האשפוז. הסיכון גבוה יותר באוטמים המערבים את קליפת המוח ובקרב נפגעי שבץ שטופלו בתרופה TPA להמסת קריש בכלי דם למוח. לאיתור סיכון זה מבוצע הליך מתן התרופה תחת הדמיה, והדמיה נוספת נערכת שוב בהמשך כיממה לאחר הטיפול.
סיבוכים מאוחרים בעקבות שבץ מוחי
מגבלות בתנועה
שיתוק והפרעות תנועה מהווים את הגורם העיקרי לנכות לאחר שבץ מוחי. שיתוק חלקי או מלא מתפתח לרוב בצד הנגדי לצד המוחי שנפגע. בין התופעות שהמטופל עלול לחוות, ניתן לציין:
- שיתוק או חולשה של שרירים בפלג גוף אחד
- רפיון או נוקשות של שרירים
- בעיות בקואורדינציה
- בעיות שיווי משקל
לשינויים אלה השפעה על שינויי תנוחה בזמן שכיבה, על ישיבה, יציבה, הליכה, על מעברים בין תנוחות יציבה שונות ועל הבליעה (בשל חולשת שרירים וירידה בקואורדינציה בשרירי הפה והלוע). לעיתים החולשה בגפיים מלווה גם בירידה בתחושה וזו עשויה להקשות על היכולת לבצע פעולות בסיסיות. נפגעים רבים חווים את החולשה בגפיים העליונות קשה יותר מאשר בחולשה בגפיים התחתונות. יש להביא בחשבון שתהליך השיקום של הגפיים העליונות איטי יותר ומחייב סבלנות רבה.
נזקים מוטוריים ספציפיים כוללים:
- המיפרזיס (Hemiparesis) – חולשה בצד אחד בגוף.
- המיפלגיה (Hemiplegia) – שיתוק בצד אחד בגוף.
- דיספגיה (Dysphagia) – קשיי בליעה.
- אטקסיה (Ataxia) – פגיעה ביכולת התנועה והקואורדינציה של הגוף הנגרמת בעיקר על רקע פגיעה במוח הקטן (צרבלום).
מגבלות בתחושה
ירידה בתחושה בחלקי גוף שונים היא מאפיין שכיח של פגיעה מוחית. חלק מהמטופלים עלול לסבול מכאבים, נימול או תחושות לא מוכרות. הסיבות לתחושות עשויות להיות ממקורות שונים, כמו:
- פגיעה באזור התחושה במוח
- נוקשות במפרקים כתוצאה ממגבלה של גפה
- קושי בעיבוד החושים ובכללם ראייה, שמיעה וריח
הפרעות תחושתיות עשויות להתבטא בקושי לזהות חפצים ולעתים גם בחוסר יכולת של הנפגע לזהות יד או רגל שלו עצמו. עלולות להופיע הפרעות שונות בראייה, החל בירידה בחדות הראייה ועד להגבלות בחלקים מסוימים בשדה הראייה. לעיתים תורגש אף הפרעה במיקוד הראייה המלווה בפזילה. הפרעות אלו עלולות גם לגרום לסחרחורות.
תחושות כאב
שבץ מוחי עלול להוביל להתפתחות כאבים כרוניים מסוגים שונים:
- כאב נוירופתי: כאב ממקור עצבי, על רקע פגיעות במערכת העצבים.
- פרסטזיה (Parasthesia): תחושת כאב, ערפול, עקצוץ או דקירה בגפה מוחלשת/משותקת כתוצאה משבץ מוחי.
- “כאב מרכזי” (central pain syndrome): כאב זה הוא תוצר של נזק באזור במוח הנקרא “תלמוס”. הכאב הוא שילוב של תחושות הכוללות: קור, חום, תחושת שריפה, נימול, עקצוץ המתמקד יותר בגפיים ונוטה להחריף בעת שינוי עונות השנה.
- תסמונת הכאב התלמי(Thalamic Pain Syndrome): תסמונת כאב שנחשבת לסיבוך מאוחר של שבץ מוחי שפוגע באזור התלמוס במוח האחראי על עיבוד מידע תחושתי מאיברי הגוף. הכאב מופיע לרוב בשלב הראשון כתחושת כאב עמום המתגברת בהדרגתיות לכדי תחושת שריפה/עקצוץ/דקירה המחמירה עם הזמן. תחושה זו עשויה להתפתח לכדי כאב נוירופטי ממקור עצבי שמופיע לעתים בתגובה לגירויים כלשהם ולעתים באופן ספונטני (‘דיסאאסטזיה’) ו/או לתחושת כאב כתוצאה מגירוי שלרוב אינו גורם לכאבים (‘אלודיניה’). תסמונת זו פוגעת קשות באיכות החיים, ולרוב אינה ניתנת לשליטה במשככי הכאבים המקובלים. כיום היא מטופלת לרוב בפיזיותרפיה משולבת בתרופות מקבוצת האופיאטים/ נוגדי דיכאון/ נוגדי פרכוסים. טיפולים שונים נמצאים בתהליך מחקר עדיין, לרבות טיפולים באמצעות גירוי חשמלי.
קפאון גפה, או גפה קפואה
נפגעי שבץ מוחי שמתמודדים עם שיתוק או חולשה בגפה עשויים לפתח במקביל כאב כרוני באותה הגפה. כאבים אלה עלולים להקרין מהכתפיים לגפיים העליונות ולהוביל למניעת היכולת להנעת היד לתקופה ממושכת שעשויה להימשך שבועות, תופעה זו נקראת ‘מפרק קפוא’. במקרים אלה חשוב לשלב טיפול פיזיותרפיה כדי למנוע נזק מתמשך לתנועת הגפיים.
הפרעות שפה ותקשורת
אפזיה
פגיעה בצדו השמאלי של המוח, בו בדרך כלל נמצא מרכז השפה, עלולה להביא לפגיעה ביכולת הדיבור ובהבנה של השפה, תופעה המכונה אפזיה (Aphasia). בין 25%-40% מנפגעי שבץ מוחי מפתחים אפזיה והתופעה שכיחה יותר בקרב מבוגרים.
אפזיה פוגעת בתחום הבנת השפה ומתבטאת בחוסר יכולת לדבר, לכתוב ולהבין שפה כתובה ומדוברת. מידות החומרה משתנות והן תלויות האזור שנפגע במוח והיקף הפגיעה.
ניתן למנות מספר ביטויים שכיחים לפגיעה, כמו:
- שיתוק מלא בדיבור
- פגיעה ביכולת לתת שם לאובייקטים, בעברית שיום (מלשון שיוך שם) ובאנגלית naming
- פגיעה ביכולת לקרוא או לכתוב
- פגיעה ביכולת להצמיד מילים למשפטים ולמצוא את המילים המתאימות במיקום הנכון במשפט
- אמירת משפטים לא הגיוניים עם מילים ללא קשר ביניהם
- קושי בחזרה על מילים או משפטים שאחרים אומרים
- קושי בהבנת השפה
- לעתים קרובות הפרעות אפזיה מלוות בחולשה או בשיתוק של פלג הגוף הימני.
מקור התופעה בפגיעה מוחית באזורי מוח שאחראים על שליטה ועיבוד השפה. אלה מרוכזים בעיקר במעטפת המוח השמאלית אצל אנשים שכותבים ביד ימין (ימניים) ובמעטפת המוח הימנית אצל אנשים שכותבים ביד שמאל (שמאליים).
חשוב לדעת!
אפזיה היא לא אלצהיימר ואינה כוללת פגיעה ביכולות קוגניטיביות. באפזיה אין פגיעה במחשבות או ברעיונות, אלא רק ביכולות להביע אותם באמצעות שפה.
הפרעה בדיבור (דיסארטריה)
פגיעה באזורים במוח השולטים בשרירי הפנים, בלשון ובאיברים אחרים הדרושים לדיבור. הקושי עלול להתבטא בהגיה, בקצב הדיבור ובאיכות הקולית.
טיפול בהפרעות בשפה
לטיפול שתי מטרות עיקריות: צמצום הקושי השפתי כך שהמטופל יוכל לחזור לתקשר כמה שיותר קרוב ליכולתו הקודמת, ובמקביל התמקדות במתן אסטרטגיות ואמצעים לא מילוליים נוספים שיאפשרו למטופל לתקשר עם סביבתו למרות המגבלה השפתית.
פגיעה באיכות הקול (דיספוניה)
פגיעה מוחית או נזק ישיר למיתרי הקול שעלול לגרום לירידה באיכות טיפול בהפרעות דיבור וקול.
טיפול בהפרעה באיכות הקול
הטיפול כולל תרגילים לחיזוק השרירים ולשיפור התחושה, ההגייה ואיכות הקול. במידת הצורך מעודדים את המטופל לכתוב את המסרים בשיטות שונות. במקרים מתאימים ניתן טיפול בשיטת LSVT, שיטה ייחודית לטיפול בהפרעות דיבור המאפיינות חולי פרקינסון וכן מטופלים עם הפרעות קול על רקע נוירולוגי אחר. הקולית עד לכדי אי יכולת להפיק קול.
עוד על הפרעות בשפה ואפזיה באתר “מראש ומעבר” קראו כאן.
קשיים בבליעה (דיספגיה)
נזק מוחי שעלול לפגוע במנגנון הבליעה. מדובר במנגנון מורכב שמחייב פעילות מתאומת של מערכות שרירים שונות. קושי בבליעה עלול לפגוע בתזונת המטופל ולעתים אף לסכן את חייו.
טיפול בקשיים בבליעה:
הטיפול כולל תרגול לחיזוק ולשיפור מנגנון הבליעה, לצד לימוד של טכניקות בליעה בטוחה. בנוסף, לכל מטופל מותאמים מרקמי מזון שאותם ביכולתו לבלוע ללא סיכון. במידת הצורך ניתן גם לקבל ייעוץ תזונתי מיחידת הדיאטה של בית החולים.
ייתכן מצב בו המטופל סובל מאפזיה ודיסארטריה ביחד, תלוי בפגיעה המוחית כמובן.
כל דיסארטריה מחייבת הערכה גם של יכולות הבליעה של החולה לוודא כי אינו שואף מזון ורוק לריאות. כדי לא לסכן את עצמו בחנק או דלקת ריאות.
עוד על הפרעות בבליעה באתר “מראש ומעבר” קראו כאן
למדריך תקשורת עם חולים מאושפזים מתוך אתר “עזר מציון”, קראו כאן
קשיים קוגניטיביים
בעקבות השבץ מוחי עלולים להיפגע אזורי מוח שאחראים על יכולות חשיבה, זיכרון, למידה, קשב, יכולות ניהול, תכנון ומודעות. חלק מן הנפגעים עלולים לסבול מתופעות שונות כגון:
- אנוסוגנוסיה (Anosognosia): קושי בהבנה והכרה במציאות של פגיעה פיזית כתוצאה משבץ מוחי.
- הזנחת צד (Neglect): קושי ביכולת להגיב לאובייקטים או גירויים הממוקמים באזור הגוף ההפוך לאזור המוח הפגוע כתוצאה מהשבץ. במקרים אלה, נפגע שבץ באזור הימני של מעטפת המוח יתקשה להסתבן/להתגלח בצד השמאלי של הגוף.
דמנציה
דמנציה (שיטיון) המתבטאת בפגיעה בזיכרון וביכולות קוגניטיביות נוספות מהווה מצב שכיח באוכלוסייה המבוגרת ואחת הסיבות המרכזיות לו היא פגיעה בכלי הדם המוחיים, בין השאר על רקע שבץ מוחי, הקרויה ‘שיטיון וסקולארי’. שיטיון וסקולארי מופיע במקרים רבים לאחר מספר אירועי שבץ מוחי, שחלקם עשויים להיות שקטים וללא תסמינים, ולעתים מופיע כסיבוך מאוחר של אירוע מוחי מתועד.
בשונה מאלצהיימר, ההידרדרות הקוגניטיבית שמלווה שיטיון וסקולארי מתרחשת לרוב בדפוס הדרגתי ולא בדפוס לינארי, כלומר לא בהידרדרות קבועה אלא בכזו המאופיינת בתקופות קשות וקלות יותר. ברוב המקרים הירידה בזיכרון בשיטיון וסקולארי לאחר שבץ מוחי מלווה בפגיעה בתפקודים קוגניטיביים נוספים כגון שפה ו/או תפקודים מנהליים. בשלבים המתקדמים יותר של דמנציה חלה ירידה משמעותית בשיקול הדעת ובביצוע פעולות תפקודיות יומיומיות כגון רחצה, אכילה, שליטה על הסוגרים וכדומה. השלב המאוחר של הדמנציה מתאפיין בחוסר תפקוד מוחלט ומצריך טיפול סיעודי מסביב לשעון.
נכון להיום לא קיים טיפול, תרופתי או טכנולוגי, כנגד שטיון וסקולארי. הטיפול כיום ניתן בעיקר לאיזון גורמי סיכון, כלומר: מניעת היווצרות או הידרדרות קוגניטיבית, לרבות אימוץ אורח חיים בריא וטיפול תרופתי בגורמי סיכון של מחלות יתר לחץ דם כגון סוכרת.
עוד על פגיעות קוגנטיביות אחרי שבץ מוחי ודרכי התמודדות איתן, תוכלו לראות כאן:
קשיים רגשיים ונפשיים
נפגעי שבץ מוחי רבים מפתחים מצוקה רגשית ונפשית עקב ההשלכות של השבץ המוחי על חייהם. רגשות אלו עלולים להוביל בהמשך להתפתחות דיכאון. דיכאון הוא הסיבוך הנוירו-פסיכולוגי השכיח ביותר של שבץ מוחי, והוא עשוי להופיע הן בשלבים מוקדמים והן בשלבים מאוחרים לאחר הפגיעה המוחית. לפי מחקרים לפחות 30% מנפגעי שבץ מוחי יפתחו דיכאון בשלב כלשהו לאחר האירוע. לרוב הדיכאון חולף באופן ספונטני לאחר מספר חודשים, אולם הוא עלול לפגוע ביכולת הקוגניטיבית, בהחלמה התפקודית ובהישרדות של חולי שבץ. שיעורי התמותה של נפגעי שבץ מוחי עם דיכאון גבוהים באופן ניכר ביחס לחולים שלא סבלו מדיכאון וכצפוי, הפוטנציאל השיקומי של נפגעי שבץ מוחי הסובלים מדיכאון יורד אף הוא באופן משמעותי.
התסמינים של דיכאון שנגרם על רקע שבץ מוחי כוללים: הפרעות שינה; שינויים בדפוסי האכילה שעלולים להוביל לאובדן משקל או לחלופין להשמנה; כבדות; התבודדות חברתית; רגזנות; עייפות; תיעוב עצמי ומחשבות אובדניות; עצבות; התפרצויות בכי; איבוד עניין בפעילות יומיומית;, תחושת חוסר אונים; תחושת אשמה; קשיים בהבנה; ובריכוז ופגיעה ביכולת לחוות הנאה. בנוסף, ייתכנו בעיות כמו תוקפנות, התפרצויות רגש לא מווסתות, אימפולסיביות ונטייה לתוקפנות חברתית ומינית; שינויים בדימוי גוף והכחשה של המצב שבו נמצא החולה ומוגבלויותיו; התפרצויות של צחוק עד דמעות וכמעט חנק או בכי קורע לב, לכאורה ללא כל סיבה ולסירוגין.
ניתן לטפל בדיכאון באמצעים תרופתיים, נוגדי דיכאון, ובטיפולים פסיכולוגיים.
בעיות התנהגות
טווח בעיות ההתנהגות נע מפסיביות, או מנגד, עד לפעילות יתר ואגרסיביות או שיפוט לא תקין. אלה עלולים להוביל לקבלת החלטות שגויות ואף הפוכות לכל הגיון מקובל.
התקפים אפילפטיים
כ-5% עד 10% מהחולים יסבלו מפרכוסים אפילפטיים כסיבוך מאוחר של השבץ המוחי.
בהתקף אפילפטי יש הפרעה פתאומית ובלתי מבוקרת בפעילות החשמלית המוחית והפרעה באיזון בין גירויים ממריצים וגירויים מדכאים באזור נתון במוח. אופי המחלה וההתקפים נקבע בהתאם לאזורי המוח המעורבים, ולאופי הפעילות החשמלית הבלתי תקינה. התקף אפילפטי עשוי להמשך בין מספר שניות למספר דקות. בין ההתקפים, החולה אינו נראה סובל מסימני המחלה, ולרוב מתפקד באופן תקין, אך בתלות באזורים המושפעים ממחלתו, ייתכנו קשיי ריכוז והפרעות בתפקוד הקוגניטיבי התקין, וכמו כן, גם שכיחות מוגברת להפרעות מצב-רוח כגון דכאון וחרדה לעומת האוכלוסייה הכללית.
התקפים עלולים להתבטא בהתכווצויות שרירים, הפרעות תחושתיות, הזיות ריח, ראייה או שמיעה, הפרעה בתפיסת המציאות, שינויים רגשיים פתאומיים (כגון פחד), התקפי ניתוק מהסביבה, אובדן זיכרון, חוסר יכולת לדבר או להבין, פרכוס ב-4 הגפיים, נפילה, ואף אובדן הכרה.
הסיכון להתפתחות סיבוך מאוחר של התקפים אפילפטיים בקרב נפגעי שבץ גבוה בעיקר לאחר שבץ מוחי המורגי (דימומי) שפגע באזורים נרחבים במוח או שבץ המערב את קליפת המוח. פרכוסים עשויים להופיע כבר בשבועיים הראשונים לאחר השבץ ואז יוגדרו ‘פרכוסים מוקדמים’. כן עלולים להתפתח פרכוסים כעבור שבועות וחודשים לאחר השבץ ואלה מוגדרים כ’פרכוסים מאוחרים’, אשר מעלים את הסיכון לפתח אפילפסיה כרונית.
הטיפול באפילפסיה לאחר שבץ הינו תרופתי-מניעתי. כיום קיים מספר רב של תכשירים וטיפולים. התאמת טיפול תרופתי הינה אישית וניתנת על-ידי רופא בהתאם לצורך.
אובדן שליטה על סוגרים
שבץ מוחי עשוי לפגוע בשליטה על מתן שתן וצואה. במקרים מסוימים עלול שריר שלפוחית השתן להיות מכווץ (ספסטי) באופן בלתי רצוני, ללא כל קשר לכמות השתן המצטברת בשלפוחית. אדם הנאלץ לשכב במיטה לאחר שבץ מוחי עלול להרטיב את הסדין אפילו דקות ספורות לאחר שהתעורר אצלו הצורך לרוקן את השלפוחית. במקרים רבים מתעוררת אצל החולה תחושת סרק של צורך במתן שתן, מבלי שאכן יוכל להפרישו. סיבוך זה עשוי להיות זמני, אך עלול גם להיות ממושך.
עייפות רבים חשים עייפות ותשישות רבה במשך תקופה ארוכה לאחר שבץ מוחי. לעיתים זו דרכו של המוח להתאושש מן הטראומה. לעיתים המאמץ הנדרש לדבר ולהתרכז מעייף מאוד.
מצב הכרה במקרים מסוימים קיימים בלבול או נטייה לישנוניות ונמנום יתר.
הפרעות ראיה במקרים מסוימים, שבץ מוחי יכול להתבטא כהפרעות בראיה. מדובר בתופעה פחות שכיחה אשר יכולה להתבטא בהפרעות בחדות הראיה ובעיקר בהפרעות בשדה הראיה. לעיתים תורגש אף הפרעה במיקוד הראייה המלווה בפזילה. הפרעות אלו עלולות לגרום לסחרחורות.
