السكتة الدماغية هي من أكثر أسباب الوفاة شيوعًا في إسرائيل: في المرتبة الرابعة لدى الرجال بعد السرطان، أمراض القلب والسكري، وفي المرتبة الخامسة لدى النساء بعد السرطان، أمراض القلب، الخرف والسكري. تعتبر السكتة الدماغية أيضًا أحد الأسباب الرئيسية للإعاقة الأدائية.
ألقى المجتمع العلمي في العقود الأخيرة الضوء على الاختلافات بين النساء والرجال في السكتة الدماغية – كجزء من الحقل المتطور لـ ” الطب الجندري” الذي يختبر الاختلافات في معدلات الإصابة بالأمراض بين الجنسين، بهدف السعي لتحديد عوامل الخطورة الخاصة للأمراض لدى النساء وتقديم توصيات وقائية.
الفروق بين الرجال والنساء من حيث انتشار السكتة الدماغية
المفهوم العام السائد لدى الجمهور هو أنّ السكتة الدماغية، كما الحال في النوبة القلبية، تعتبَر حالة طبية تميّز الرجال بالأساس. هذا المفهوم خاطئ – وعمليًا، الفرق بين الجنسين من حيث خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية، ليس كبيرًا.
في إسرائيل، وفقًا لمعطيات تسجيل حالات السكتة الدماغية في وزارة الصحّة لعام 2019، فإنّه من بين 19,244 حالة سكتة دماغية وسكتة دماغية عابرة (TIA) في نفس السنة – %55.6 كانوا من الرجال، كما وتظهر السكتة الدماغية غالبًا لدى الرجال في سن أصغر مقارنةً بالنساء – 69.7 مقابل 74.3.
في حين أن احتمال حدوث السكتة الدماغية لدى الرجال في جيل صغير أكبر، إلا أنّه في الجيل المتقدّم تصاب النساء بالسكتة الدماغية أكثر من الرجال، وذلك على خلفية متوسط الحياة الأطول.
الفرق بين النساء والرجال من حيث عوامل الخطورة للإصابة بالسكتة الدماغية
الحمل
أحد عوامل الخطورة للسكتة الدماغية الخاصة بالنساء، هو الحمل، وخاصة مشاكل ارتفاع ضغط الدم أو تسمّم الحمل. الخطورة المقدّرة للسكتة الدماغية في الحمل ذاته منخفضة (34 لكلّ مئة ألف حالة حمل) – لكنّه أكبر من نسبته الموثّقة لدى النساء الشابات غير الحوامل (21 لمئة ألف).
الفرضية السائدة هي أنّ التغييرات الجسدية في جسم المرأة، خلال الحمل، تزيد من خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية، بما فيها الاستسقاء أو تخثّر زائد للدم.
تبيّن الأبحاث أنّ مضاعفات عملية التوليد، وخاصة ارتفاع ضغط الدم في الحمل وتسمّم الحمل – تزيد من خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية خلال الفترة القريبة التي تلي الولادة، وربما طيلة حياتها. يشير التحليل التلويّ، الذي نشر في تشرين الثاني 2008 في المجلة American Heart Journal، بأنّ النساء مع تسمّم في الحمل يتواجدن في خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية بـ 2.03 أضعاف، مقارنة بالنساء بدون مضاعفات في الحمل.
ماذا يمكن أن نفعل؟ إضافة لعلاج ارتفاع ضغط الدم خلال الحمل، أثبتت الأبحاث أنّ النساء اللواتي تمّ تشخيصهن مع ارتفاع ضغط الدم أو حالات سابقة في تسمّم الحمل – يفضّل أن يتناولن الأسبرين ابتداء من الأسبوع الـ – 12 من الحمل، بجرعة قليلة كوسيلة لمنع تسمّم الحمل والسكتة الدماغية. بالإضافة لذلك، يُفضّل للنساء الحوامل – وخاصة المعرّضات منهن لتخثّر الدم – شرب كميات كبيرة من المياه لمنع انسداد الشرايين. في جيل مبكر، مهم جدا للنساء اللواتي عشن تجارب سابقة من مضاعفات الحمل، بما في ذلك الولادة المبكرة، الإجهاض وارتفاع ضغط الدم خلال الحمل وتسمّم الحمل – التأكد من احتمال حدوث تخثّر في الدم من خلال فحوصات الدم وعوامل الخطورة الوعائية، بواسطة تصوير الأوعية الدموية، لتقديم علاج وقائي من خلال مميّع الدم بعد الولادة، للنساء اللواتي يتواجدن في خطورة زائدة للإصابة بتخثّر الدم.
حبوب منع الحمل
أحد عوامل الخطورة للسكتة الدماغية الخاصة بالنساء، هو استخدام حبوب منع الحمل، التي ارتبطت اسمها بزيادة الخطورة للإصابة بتخثّر الدم – التي يمكن أن تؤدي إلى سكتة دماغية.
التحليل التلويّ، الذي نشر في تموز 2000 في مجلة JAMA وجد أنّ تناول حبوب منع الحمل يزيد بـ 2.75 ضعفا خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية. التحليل التلويّ، الذي نشر في نيسان 2004 في مجلة Archives of Internal Medicine D يشير إلى صورة مركّبة أكثر، وفي الوقت الذي أشارت فيه التحليلات إلى خطورة أكثر بـ 2.13 ضعفا للإصابة بالسكتة الدماغية لدى النساء اللواتي يتناولن الحبوب، لا يُتوقع خطورة زائدة لاستعمال الحبوب في تحليل خاص لأبحاث المجموعة، وهناك أبحاث أخرى لا تشير إلى خطورة كبيرة للإصابة بالسكتة الدماغية لدى النساء اللواتي يتناولن الحبوب.
تشير أبحاث جديدة بأنّ خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية للنساء اللواتي يتناولن الحبوب، أكبر خاصة عند وجود عوامل خطورة إضافية للسكتة الدماغية، مثل النزعة الوراثية للسكتة الدماغية، تدخين السجائر، السمنة، مستويات عالية من الدهون في الدم وأوجاع الرأس.
على حدّ أقوال د. سيفان بلوخ، مديرة قسم الأعصاب في المركز الطبي الكرمل، حبوب منع الحمل تزيد من خطورة الإصابات في الأوعية الدموية، بما في ذلك تخثّر الدم في الشرايين والأوردة. وعلى ما يبدو، فإنّ الخطورة الحقيقية هي لدى النساء المعرّضات أكثر للإصابة بتخثّر الدم، وهو أكثر خطورة مع التقدّم في السن ولدى المدخّنات”.
ماذا يمكن أن نفعل؟ النساء اللواتي يتناولن حبوب منع الحمل، مهم جدا بالنسبة لهم العمل على تقليص عوامل الخطورة للإصابة بالسكتة الدماغية، بواسطة الامتناع عن تدخين السجائر والتغذية الصحية. الحبوب التي تحتوي على نسبة قليلة من الأستروجين ونسبة أكبر من بروجسترون، لا تزيد من خطورة الإصابة بتخثّر الدم، ويمكن أن تلائم أكثر في الحالات التي يتواجد فيها عوامل خطورة إضافية.
علاج بديل بالهرمونات
علاج بديل بالهرمونات في سن انقطاع الحيض متربط هو الآخر مع السكتة الدماغية، بما في ذلك في البحث الذي أُجري في المعهد الوطني للصحة في الولايات المتحدة، ونُشر في تموز 2002، في مجلة ، JAMA وكانت له إصداء واسعة وهزّة في عالم الطبّ، وإلى انخفاض في استخدام الأدوية الهرمونية للنساء بعد سن انقطاع الحيض
التحليل التلويّ الذي نُشر في شباط 2005، في مجلة British Medical Journal يشير إلى ارتفاع بنسبة %29 في خطورة السكتة الدماغية لدى المتعالجات في العلاج الهرمونيّ البديل بعد سن انقطاع الحيض، لكن التحليل التلويّ المحدّث أكثر الذي نُشر في تشرين الثاني 2020 في مجلة Scientific Reports أشار إلى خطورة أكبر بـ %14 للسكتة الدماغية لدى مستخدمات العلاج الهرمونيّ، في الأبحاث المراقَبة – العشوائية فقط – والتي تعدّ أبحاث عالية المستوى.
على حدّ أقوال د. بلوخ، “بصفة عامة نحن نعلم أنّ العلاج الهرموني يزيد من خطورة السكتة الدماغية ويشكّل عوامل خطورة خاصة لدى النساء، حتى وإن كان حجم الخطورة لا يزال يشكّل موضع خلاف. الاعتقاد السائد اليوم، هو وجوب التعامل مع كلّ حالة على حدة، وفقا لعوامل الخطورة الإضافية للسكتة الدماغية”.
ماذا يمكن أن نفعل؟ النساء اللواتي يتناولن حبوب منع الحمل، مهم جدا بالنسبة لهم العمل على تقليص عوامل الخطورة للإصابة بالسكتة الدماغية، بواسطة الامتناع عن تدخين السجائر والتغذية الصحية.
الرجفان الأذيني
الرجفان الأذيني هو اضطراب في دقات القلب، الذي يُرافق بعملية كهربائية مضطربة في مراكز أذينات القلب، وتنعكس في انقباض غير منتظم للأذينين بدون التنسيق مع حجيرات القلب، دقات قلب سريعة والانخفاض في عمل القلب. يرافق الظاهرة ارتفاع في خطورة قصور القلب، وكذلك لزيادة بـ 3 حتى 5 أضعاف في خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية، في أعقاب خطورة تكوّن خثرات دم في القلب ووصولها إلى الدماغ مع تدفق الدم. حسب التقديرات، ربع حالات السكتة الدماغية في عمر فوق 40 عاما، تحدث نتيجة الرجفان الأذيني. تشخيص الرجفان الأذيني في الوقت المناسب يمكّن من تناول حبوب لمنع تخثّر الدم، والتي يمكنها أن تخفّف خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة %70.
الرجفان الأذيني ربما يشكّل عاملا من عوامل الخطورة للإصابة بالسكتة الدماغية لدى كلا الجنسين، لكن الأبحاث تشير إلى خطورة أكبر لدى النساء، في حدوث سكتة دماغية وحتى السكتة الدماغية القاتلة بسبب الرجفان الأذيني، مقارنة بالرجال، والفروق بين الجنسين تزيد مع التقدّم في السن، وخاصة بعد جيل 65.
في الدول الغربية، حسب الأبحاث، بالرغم من أن خطورة حدوث الرجفان الأذيني أقلّ لدى النساء مقارنة مع الرجال، فإنّ الظاهرة تزيد بضعفين من خطورة الوفاة لدى النساء مقارنة بزيادة %50 في خطورة الوفاة لدى الرجال. بحث إسرائيلي واسع المستند على معيطات لـ 89,213 شخصا الذين تمّ تشخيصهم مع الرجفان الأذيني، والتي جُمعت في صندوق المرضى العام، ونُشرت نتائجه في شهر أيّار 2018 في مجلة JACC: Clinical Electrophysiology، أظهر أنّه في المتابعة ما بين السنوات 2004 حتى 2015، أصيب %6.4 منهم بالسكتة الدماغية %7 من النساء و -5.8% من الرجال، في الوقت الذي كانت فيه خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية فوق جيل 75 لدى النساء اللواتي يعانين من الرجفان الأذيني، أكبر بنسبة %25 مقارنة بالخطورة لدى الرجال.
يُعتقد أنّ من بين الأسباب المركزية لهذا الفارق، تضمّ الفروق في تشخيص النساء مع الرجفان الأذيني في حالات وجود الأعراض، وكذلك الميل المحدود لدى الأطباء لمعالجة النساء مع الرجفان الأذيني بحبوب تمييع الدم ومنع تخثّر الدم، لمنع السكتة الدماغية بصورة مشابهة للعلاج المقدّم للرجال بالحبوب ذاتها.
بالإضافة لذلك، هناك أعمال التي تشير إلى زيادة في خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية لدى النساء مع الرجفان الأذيني، حتى بعد تحييد تأثير العلاج الطبيّ. ولهذا السبب، المقياس المعتمد اليوم في الطب لحساب خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية بالرجفان الأذيني، هو مقياس CHA2DS2VASc الذي نُشر لأوّل مرة عام 2009 من قبل باحثين بريطانيين من جامعة بريمنغهام، يضع النساء كعامل من عوامل الخطورة. يوصي المقياس بعلاج طبيّ بمضادات التخثّر في حالة وجود علامة مقدارها 2 فما فوق – وهي فئة تشمل الرجال مع عاملَين من عوامل الخطورة للإصابة بالسكتة الدماغية، ونساء مع عامل خطورة واحد للإصابة بالسكتة الدماغية. تجدر الإشارة إلى أنّه في عدد من الدول تُنشر في السنوات الأخيرة أعمال تنادي بإلغاء الجنس كعامل خطورة في هذا المقياس.
ماذا يمكن أن نفعل؟ مهم جدا للنساء، في جيل متقدّم، الانتباه لأعراض الرجفان الأذيني، الذي يُشخّص بنسبة أقلّ لدى النساء، بما في ذلك دقات القلب السريعة وغير المنتظمة، الإرهاق والصعوبة في القيام بجهد معين، ضيق في التنفس في المجهود العادي، أوجاع في الصدر – والتوجّه لطبيب العائلة لإجراء متابعة لاضطرابات دقات القلب (بواسطة جهاز هولتر)، للتمكّن، عند الضرورة، من تقديم علاج طبي مضاد للتخثّر، الذي يساعد في التقليل من خطورة الإصابة بالسكتة الدماغية.
الصداع النصفي
أوجاع الرأس من نوع الصداع النصفيّ تشكّل عامل خطورة مميّز للسكتة الدماغية – خاصة لدى النساء، اللواتي يملن إلى الإصابة بالشقيقة بوتيرة أكبر بـ 3 أضعاف مقارنة بالرجال.
وفقا للأبحاث، الخطورة لدى النساء للإصابة بالسكتة الدماغية، يمكن أن تكون أكبر بـ 7 أضعاف إذا كنّ يعانين من الصداع النصفيّ، ووُجد أنّ الإصابة بالسكتة الدماغية تميّز بالأساس الصداع نصفي مع أورة. على حدّ أقوال د. بلوخ: “هناك نظريات كثيرة حول العلاقة التي يمكن أن تحدث نتيجة لتقلّص الأوعية الدموية وانخفاض في التروية الدماغية، ووُجد أنّ العلاقة منتشرة أكثر لدى النساء اللواتي يتناولن الحبوب والمدخّنات”.
ماذا يمكن أن نفعل؟ يُطلب من النساء اللواتي يعانين من الصداع النصفيّ انتباها أكبر للامتناع عن عوامل الخطورة الأخرى المسببة للسكتة الدماغية القابلة للتحكّم، بما في ذلك الامتناع عن تدخين السجائر، والحرص على التغذية الصحية. النساء اللواتي تمّ تشخيصهن مع صداع نصفي ذات الأورة، والمتواجدات في خطورة أكبر للإصابة بالسكتة الدماغية، يُفضّل أن يتناولن حبوب منع الحمل التي تحتوي على نسبة أقلّ من الأستروجين ونسبة أكبر من برجسترون، للتخفيف من خطورة تخثّر زائد للدم.
السكتة الدماغية الوريديّة
أحد الأنواع غير الشائعة من السكتة الدماغية يسمّى – CVT انسداد الجيوب الوريدية في الدماغ، وينعكس في انسداد الأوردة التي تضخّ الدم للدماغ بضغط داخلي متزايد على الجمجمة – وصولا للنزيف الداخلي في الدماغ. هذا النوع، بالرغم من أنّه يشكّل ما يقارب %0.5 حتى %1 من حالات الإصابة بالسكتة الدماغية – يظهر أنّ ما يقارب %70 من الحالات هي لدى النساء، وذلك وفقا للاعتقاد المركزيّ على خلفية التأثير الهرمونيّ، وكذلك بتأثير تناول حبوب منع الحمل والعلاج الهرمونيّ البديل.
على حدّ أقوال د. بلوخ: “تخثّر الدم الوريديّ في الدماغ نادر جدا، لكنه شائع أكثر لدى النساء، حين تكون عوامل الخطورة للظاهرة هي الحبوب والاضطرابات في خثرات الدم، هناك ميل لعدد زائد من الخثرات والتدخين”.
الفروق بين الجنسين في أعراض السكتة الدماغية
يمكن أن تكون أعراض كثيرة للسكتة الدماغية، وفقا للمنطقة المصابة في الدماغ: ظهور مفاجئ للإعياء أو شعور بالخدر الوجه، الذراع أو الرجل، وغالبا في جانب واحد، ظهور مفاجئ للاضطراب، صعوبة في التكلّم أو الفهم، اضطراب مفاجئ في التوازن او التناسق، اضطراب مفاجئ في الرؤية بعين واحدة أو في كلتا العينين، وجع رأس حاد ومفاجئ بدون سبب معروف، وهبوط في حالة الوعي (الشائع أكثر في النزيف الدماغي).
عادة مظاهر السكتة الدماغية لدى الجنسين متشابهة. ومع ذلك، تشير عدة أبحاث على تغييرات ممكنة بين الجنسين، فيما يتعلق في أعراض السكتة الدماغية.
أظهر بحث أمريكي في المركز الطبيّ مايو كليكنك، والذي نُشرت نتائجه في شهر تشرين الأول 2011 في مجلة ، Gender Medicine أنّ النساء يُظهرن، أكثر من الرجال، أعراض الإرهاق العام وتغييرات في الحالة النفسية بسبب السكتة الدماغية، وكذلك الإرهاق الزائد، فقدان الوعي والحرارة المرتفعة، بينما يبدي الرجال أكثر أعراض كالتنمّل، انعدام تناسق الجسم، الاضطرابات في الحواسّ والرؤية المضاعفة.
وجد بحث أمريكي آخر في جامعة ميشيغن، والذي نُشر عام 2009، في مجلة – Stroke، فروقا جنسية في أعراض السكتة الدماغية الحادة، بحيث تميل النساء للتألم أكثر من أعراض السكتة الدماغية، والمعرّفة في الأدبيات الطبيّة “غير تقليدية”، وخاصة من التغييرات في الحالة النفسية.
فروق بين الجنسين في علاج السكتة الدماغية
السكتة الدماغية هي حالة طوارئ طبية، تستدعي النقل الفوري للمستشفى بسيارة الإسعاف، لأنّه كلما مرّ الوقت بدون علاج – هكذا يزيد الاحتمال أن تصبح الإصابة غير قابلة للعلاج أو خطيرة. منذ لحظة حدوث الانسداد الدماغي، هناك فترة زمنية محددة التي تشكّل فرصة ذهبية للحصول على علاج ينقذ ويمنع الإعاقة، بواسطة الدواء tPA لإذابة التخثّر في الأوعية الدموية الدماغية أو قسطرة للدماغ لسحب الخثرة الدموية. “معروف أنّه كلما تمّ تقديم العلاج بسرعة أكبر – هكذا يمكن إنقاذ أكبر عدد من الأنسجة في الدماغ”، تشرح د. بلوخ.
تشير الكثير من الأبحاث بأنّ الوعي العام لأعراض السكتة الدماغية أقلّ لدى النساء – مما يؤدي إلى تأخر أكبر في وصول النساء المصابات بالسكتة الدماغية إلى المستشفى – وهكذا تنخفض الاحتمالات بالنسبة لهن في الحصول على علاج في الوقت المناسب.
هكذا، وجد بحث إسرائيلي من المركز الطبي شيبا، والذي نُشر في أيّار 2006 في مجلة ،Stroke، بأنّ الخطورة لدى النساء أكبر بـ 3 أضعاف في التأخر في الوصول إلى المستشفى بعد الإصابة بالسكتة الدماغية. وجد تحليل فرعي للبحث يحاول تفسير الفروق، أنّ نسبة مترفعة من النساء عشن لوحدهن (%25 مقارنة بـ %10 من الرجال)، وأنّ هناك ميل أكبر لدى الأطباء لتوجيه الرجال لقسم الطوارئ مع أعراض السكتة الدماغية (%77 تمّ توجيههم مباشرة لقسم الطوارئ) مقارنة بتوجيه النساء (%62) في الوقت الذي كان فيه الإرهاق أحد الأسباب في التأخر في الوصول إلى المستشفى لدى الجنسين، وُجد أنّ النساء يملن أكثر من الرجال بـ 5.7 أضعاف، لاعتبار حالتهن قابلة للسيطرة ويتأخرن في الوصول إلى المستشفى.
في أبحاث أخرى حول العالم، حيث يُشار إلى فروق بين الجنسين في الحصول على العلاج المستعجل للسكتة الدماغية، فمن بين الأسباب المطروحة لوجود الظاهرة، يُذكر الاحتمال المرتفع للنساء للسكن وحدهن، وبذلك التأخر في الوصول إلى المستشفى بعد ظهور أعراض السكتة الدماغية الأولية.
ومع ذلك، في إسرائيل اليوم، وفقا لمعطيات السجل الوطني السكتة الدماغية لعام 2019 – لا يُتوقع فروق بين الجنسين في نسبة الحاصلين على علاج طارئ للسكتة الدماغية يمنع إصابة شاملة للدماغ من خلال الدواء tPA والقسطرة الدماغية.
ماذا يمكن أن نفعل؟
وفقا لأقوال ب. نتان بورنشطاين، مدير قسم الدماغ في المركز الطبي شعاريه تسيدك، ورئيس الشركة الإسرائيلية للسكتة الدماغية في اتحاد الإسرائيلي لعلم الأعصاب، ورئيس جميعة نئمان لمصابي السكتة الدماغية، “تؤكّد الأبحاث في المجال أهمية وعي النساء بأعراض السكتة الدماغية، والوصول إلى المستشفى بسرعة عند الضرورة”.
في آذار 2022، تحدّث كلّ من ب. نتان بورنشطاين ود. سيفان بلوخ في محاضرة خاصة من قبل جمعية نئمان – مصابي السكتة الدماغية، حول عوامل الخطورة للسكتة الدماغية لدى النساء، وحول الفروق في عوامل الخطورة والفروق في التشخيص والعلاج بين الرجال والنساء، وماذا يتوجب على النساء العمل لمنع السكتة الدماغية.:
