מהו שיקום והזכות החוקית לשיקום

שיקום רפואי הוא זכות המעוגנת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (התשנ"ד- 1994), וסל הבריאות כולל שיקום נוירולוגי מוסדי לנפגעי שבץ מוחי (קישור  לחוק).

כל אדם שנפגעה רמת התפקוד שלו כתוצאה ממחלה או אירוע זכאי לשיקום. תהליך השיקום נועד לעזור לאדם שרמת תפקודו נפגעה ולחזור לתפקוד מיטבי. 

תהליך שיקום יתקיים במסגרת אשפוזית או בקהילה, תלוי בצורכי המטופל שיקבע עיי רופא השיקום במקביל להכנה מקסימלית לקראת שחרורו לקהילה.

אין שבץ מוחי אחד דומה לשבץ אחר. הנזקים הנוירולוגים והשפעתם על תפקוד האדם עשויים להיות שונים לחלוטין, ולכן הליך השיקום והתכנית הטיפולים ומשכה ישתנו מאדם לאדם.

שיקום הוא תהליך טיפולי מערכתי הניתן למטופל על ידי צוות רב מקצועי המורכב בד"כ מאנשי מקצוע מתחומי הפיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה שיקומית, עבודה סוציאלית והסיעוד.

השיקום יתרום למטופל בעיקר בחודשים הראשונים לאחר קרות האירוע המוחי, שכן בתקופה זו הגוף ומנגנוניו מאפשר החלמה ספונטנית. כמובן שתהליך ההחלמה התפקודית יכול להימשך עד שנים רבות לאחר האירוע, לאורך חיי האדם לאחר השבץ המוחי גם אם השיקום האשפוזי כבר הסתיים, מאחר שהוא תוצאה של חיפוש מתמיד אחר שיטות חלופיות טובות יותר להתגבר על המוגבלות. 

תפקיד נוסף של התהליך השיקומי הוא למנוע עד כמה שאפשר סיבוכים מיידים ומאוחרים, ללמד את המטופל ובני משפחתו כיצד להתמודד עם הנכות והמוגבלות החדשה וללמוד כיצד לנצל בצורה המיטבית ביותר את התפקודים שלא נפגעו.

מר שמואל בן יעקב- זכויות שיקום

מה כולל תהליך השיקום?

התהליך כולל: 

  • לקראת שלב השחרור מאשפוז תתבצע הערכה מסכמת של תפקוד האדם, במטרה לקבוע את יכולתו להסתגל למסגרת הביתית ויינתנו המלצות להתאמת הבית לצרכיו ולתפקודו. בתום האשפוז, המטופל משוחרר מהמחלקה לביתו או, בהתאם למצבו, להמשך טיפול במחלקות הכרוניות. 
  • בנייה וביצוע תכנית רפואית ושיקומית עיי הצוות המקצועי. 
  • מתן סיוע במימוש הזכויות הרפואיות והכלכליות מול המוסד לביטוח לאומי והשירותים השונים. 
  • ייעוץ ותמיכה להקלת שלב החזרה לבית ולקהילה. 

איך ממשים את הזכות לשיקום

מכתב שחרור והמלצה לשיקום:

לפני המעבר לשיקום ושחרור מאשפוז במחלקה האקוטית בבית החולים חובת הגורם המשחרר (בית החולים) להכין הערכה תפקודית על ידי רופא שיקום או רופא גריאטרי ובהתייעצות עם איש צוות מקצועי מהמקצועות הבריאות (עו"ס, פיזיותרפיסט וכו') לצורך קביעת המלצות לקראת שחרור של מסגרת השיקום באשפוז או בקהילה. המלצות אלו יירשמו במכתב השחרור של המטופל. 

חובת בית החולים ליידע את המטופל ואת בני משפחתו בכל זכויותיו לגבי טיפול ושיקום והכנה לקראת שחרור מאשפוז, כולל פירוט כל סוגי השיקום שיכולים להתאים לו. 

על הערכה התפקודית במכתב השחרור לפרט את המסגרת השיקומית המומלצת לאדם, את סוגי הטיפולים השיקומיים המומלצים. הערכה זו מחייבת את הגורם המבטח (קופת החולים). 

חשוב מאוד שלא להתפשר ולהסכים להמלצה והערכה של רופא נוירולוג או פנימאי, שכן אלו אינם מומחים בתחום השיקום, ואינם יודעים לפרט את ההמלצות הנדרשות. 

קופת החולים מחויבת לאשר את המלצת השיקום (ואינה מחויבת לאשר או לספק מה שאינו רשום בהמלצה זו), ועל-כן חשיבותה הרבה של המלצת שיקום מפורטת, בהירה ושאינה ניתנת לפרשנות. 

אם קופת החולים אינה ממלאת חובתה, גם בטענה שאין מיטות פנויות באזור, ניתן להגיש קובלנה בנושא. לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות- אמות מידה למתן טיפול שיקומי לקשישים, לחצו כאן. לפי סעיף 7.6 בחוזר, יש לתעדף שיקום מוסדי לאוכלוסייה מבוגרת במקרי שבץ מוחי שאינו קל.

שימו לב: בכל סיום שלב בתהליך ההחלמה והשיקום יש לאסוף ולשמור על סיכומי הטיפול והשיקום וההמלצות הלאה. מסמכים חשובים אלו יהיו בסיס להחלטות בעתיד. הכינו תיק מסדור של כל החומר הרפואי.

דברים שחשוב לדעת:

בזמן השהות בשיקום באשפוז, ישנה גישה נוחה ויומיומית לאנשי טיפול. לכן, זהו זמן טוב לשאול שאלות ולברר סוגיות שונות ביחס להמשך הדרך. מאחר וכל אדם מתמודד עם קושי ייחודי וספציפי לו, כדאי לפנות עם השאלות לאיש המקצוע המכיר את המטופל בצורה המרבית ולקבל מענה מקצועי ומדויק. על מנת לוודא כי יש ברשותכם את מלוא המידע החשוב לכם. 

לקראת השחרור וודאו כי יש בידיכם כמה שיותר תשובות, אשר תעזורנה לכם לתכנן בצורה טובה יותר את השלב הבא בשיקום.  בכל תחום חשוב שתדעו מהי ההמלצה למסגרת הבאה. לשיחות הגיעו עם כלי כתיבה וכתבו את התשובות- לעיתים השיחות אמוציונאליות/עמוסות מידע ובסופן קשה לזכור הכל. לפעמים לא יהיה מענה לכל השאלות בנקודת זמן מסוימת. במקרים אלו, סמנו לעצמכם בצורה מסודרת מה צריך לברר בהמשך הדרך. 

המלצות לשיקום במכתב יכללו את אחת מסוגי מסגרות השיקום:

  • שיקום באשפוז מלא
  • שיקום באשפוז יום
  • שיקום בקהילה : מכונים ומרפאות
  • שיקום בקהילה : שיקום בית

מהם התנאים להפניית חולים לשיקום באשפוז מלא?

  • כשמצבו הרפואי של המטופל דורש השגחה רפואית וטיפול רפואי סיעודי ממושך
  • כמצבו התפקודי ופסיכו-סוציאלי של המטופל מחייב מתן אפשרות לחולה להיערך לקראת השחרור, כמו במצב של היעדר מטפל עיקרי בבית.
  • כאשר הליקויים התפקודיים דורשים טיפולים אינטנסיביים ואמצעים המצויים רק במסגרות אשפוז
  • מעוכבי דריכה (חולים שאינם מורשים לדרוך או לעמוד על הרגל למשך תקופה) יופנו לשיקום באשפוז
  • כאשר לקופת החולים בה המטופל חבר אין באזור מגוריו שירותים המתאימים לצרכיו
  • לרוב תינתן המלצה לשיקום באשפוז אם יש צורך בטיפול תדיר של לפחות 4 סוגי טיפולים מהרשימה הבאה:
  • טיפולי רפואה וסיעוד
  • טיפולי פיזיותרפיה
  • טיפולי ריפוי בעיסוק
  • טיפולי קלינאות תקשורת 
  • ליווי פסיכו- סוציאלי
  • ליווי תזונה
  • ועוד, לפי הצורך.

אחות בקרה מטעם הקופה המבטחת אמונה על השיבוץ במסגרת השיקום המתאימה על פי הסדרי הקופה המבטחת, ובהתאם להמלצות השיקומיות במכתב השחרור.

מהם התנאים להפניית חולים לשיקום בקהילה?

  • שיקום במסגרת אשפוז יום – יינתן לאדם הזקוק לפחות ל-3 סוגי טיפולים משקמים שונים מתוך הרשימה מעלה. 
  • שיקום במכוני קופת החולים בקהילה – יינתן לאדם הזקוק לטיפול משקם אחד מסוגי השיקום ברשימה מעלה.
  • לשיקום בבית – קראו בעמוד 'שיקום בקהילה'.

חוזר משרד הבריאות קובע כי את מרבית המטופלים מעל גיל 65 לאחר שבץ מוחי (הדורשים שיקום) חובה לשלוח לשיקום מוסדי ולא לשיקום בקהילה, גם אם ההמלצה היא לשיקום שאינו אינטנסיבי, אם עומדים באחד התנאים הבאים: 

  • תנאים משפחתיים, סוציאליים או סביבתיים יקשו על שהות בבית
  • השירותים הנדרשים של הקופה אינם באזור הנגיש למטופל.

איך ניתן לערער על החלטת המבטח (קופת החולים) לשיקום?  

במקרים בהם קופת החולים אינה מאשרת או מיישמת את ההמלצה לשיקום, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. פרטים נוספים על התנאים להגשת ערעור באתר משרד הבריאות קראו כאן. כמו-כן, הגשת התביעה נעשית באופן מקוון כאן.

ככלל, מומלץ בשלב ראשון לפנות לנציב קבילות של הקופה בקישורים הבאים:

כמו-כן, מומלץ לערב את עמותת נאמן, נפגעי אירוע מוחי (טל' 03-5331566) ואת האגודה לזכויות החולה (לחצו כאן לאתר האגודה) ולהוסיף אותם בהעתקי מכתבי הפניה.

ניתן לקרוא עוד בעמוד 'רשלנות רפואית והגשת קובלנה'.

חשוב לדעת: 

  • מחסור במיטות שיקום ברחבי הארץ בעיקר בפריפריה מביאים לעיתים את הגורמים המבטחים לשחרר הביתה ולקהילה מטופלים לאחר שבץ מוחי מוקדם מידי ולפני שמוצא הפוטנציאל השיקומי. אם המשפחה סבורה שיש עדין צורך בהמשך תהליך השיקום של המטופל, באפשרותה להביא חוות דעת נוספת של מומחה שיקום ולערער על ההחלטה. 
  • השירות הסוציאלי בבית החולים חייב להדריך את המשפחה כיצד להכין את הבית ואת הטיפול במטופל זמן מתאים לפני השחרור הביתה. במידה ויש צורך בפסק זמן נוסף רצוי לבקש הארכת זמן באשפוז.
  • מידת הצורך, כדאי להגיש את הבקשה לקבלת היתר למטפל זר בהקדם ולא לחכות לשלב השחרור. עדיך להכין את הממסכים ולהגיש את הבקשה בטרם עת מאשר מאוחר מידי כדי לא לעקב את החזרה הביתה.

# לפעמים ניתן לקבל החזרים על טיפולים שיקומיים דרך הביטוחים הפרטיים, ולכן חשוב לבדוק אם ישנם ביטוחים כאלו מהן הזכאויות הקיימות.

דילוג לתוכן