fbpx

ועדות רפואיות בביטוח לאומי

אם ביקשתם לקבל מהביטוח הלאומי קצבה עקב נכותכם, תוזמנו לעמוד בפני ועדה רפואית  לקביעת דרגת הנכות שלכם, ואת משכה, כלומר אם היא לצמיתות או זמנית.

איך פועלת הוועדה

בוועדה בוחנים את הנכות הרפואית ומגדירים אחוז נכות רפואית, ואם האחוז הוא קבוע או זמני.

הועדה כוללת רופא מומחה בתחום הרלוונטי (נוירולוג) שתפקידו לקבוע את דרגת הנכות, ומזכיר שתפקידו לרשום את דברי התובעואת פרוטוקול הוועדה ולדאוג לשמירה על זכויות התובע בוועדה.

הרופא המומחה בוחן את הבדיקות שביצעו הרופאים שטיפלו בכם, מבצע בדיקות נוספות גופניות במהלך הוועדה ומתרגם את המחלות והליקויים שקבע בהתאם לרמת החומרה שלהם לאחוזי נכות רפואית. אחוז הנכות מהווה בעצם סכום משוקלל של כל מחלות והליקויים שלכם, בהתאם ל"ספר מבחנים" שבתקנות הביטוח הלאומי. רופא מומחה זה רשאי לשלוח אתכם לבדיקות נוספות לצורך קבלת החלטה.

תוכלו להגיע לוועדה עם מלווה (קרוב משפחה/חבר), מתורגמן, או עורך דין הרשאי לייצג אתכם ולדבר בשמכם. במקרים של לקות קשה ייתכן שניתן לקבוע נכות רפואית ללא התייצבות בפני הוועדה.

הטיפול יועבר לאחר הוועדה לפקיד התביעות לשם קביעת דרגת אי-כושר (השתכרות) כדי לבחון האם הנכות פוגעת בכושר ההשתכרות שלכם באופן חלקי או מלא אם הנכם בגיל עבודה, וגם עומדים באחד מן התנאים הבאים:

  • נקבעה לכם נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות
  • נקבעה לכם נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות, כאשר לפחות ליקוי אחד מהווה 25%
  • עקרות בית שנקבעה להן נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות

היה ודרגת אי-הכושר תיקבע למעל 50%, תהיו זכאים לקבל קצבת נכות חודשית, עליה מפורט בעמוד 'נכות כללית וקצבת נכות מעבודה'.

שלבים בעבודת הוועדה

  1. לפני כניסה לוועדה, הרופא מעיין במסמכים שבתיק שלכם שנשלחו מבעוד מועד.
  2. המזכיר יקרא לכם להיכנס לחדר הוועדה ויציג את שמו ואת שם הרופא. לא ניתן לקיים ועדה אם ישנה הכרות אישית או מקצועית עם הרופא בוועדה, ויש לקבוע למועד אחר עם רופא אחר.
  3. תתבקשו להציג את המחלות והליקויים מהם אתם סובלים וכיצד הם משפיעים על אורח החיים והתפקוד היומיומי שלכם.
    מומלץ להכין דף מראש ולציין את כל הליקויים והקשיים ולבקש לצרפו לתיק ולפרוטוקול.
  4. בשלב בדיקת המצב הרפואי שלכם (לצורך קביעת אחוז נכות ולא לצורך טיפול רפואי) ניתן ורצוי להגיש מסמכים נוספים לוועדה, אם שנתבקשו או שאינם מצויים בתיק.
    * לא תמיד עולה צורך בבדיקה פיסית. לעתים המסמכים מספיקים לצורך קביעה.
  5. אם לדעת הוועדה יש צורך בבדיקות רפואיות או במסמכים נוספים, היא לא תקבע בשלב זה אחוזי נכות, ותתבקשו להגיש תוצאות בדיקות נוספות. במקרה זה יישלח אליכם מכתב כתוב המפרט את בקשת הוועדה.
  6. במידה ואין צורך בבדיקות נוספות, ולאחר יציאתכם מחדר הוועדה, הרופא יקבע את אחוזי הנכות בהתאם לבדיקות ולמסמכים בוועדה, ובהתאם לספר הליקויים הרפואי בו מופיע אחוז נכות מוגדר לכל ליקוי רפואי מאושר. כמו-כן הרופא יקבע את תאריך תחילת אחוז הנכות הרפואית, ואם זו זמנית או קבועה.
  7. תישלח לכם הודעת החלטה בתביעה, ועותק מהפרוטוקול. עותק זה יכול לשמש לצורך בקשת פטור ממס הכנסה ולצרכים נוספים ולכן חשוב לשמור אותו.

טיפים חשובים

  • במידה וההגעה לוועדה או לבדיקות נוספות, אותן דרשה הועדה, גררו עלויות כספיות מיוחדות של לינה או נסיעות (במקרים שלא ניתן להשתמש בתחבורה ציבורית בשל הנכות הרפואית), תוכלו להגיש בקשה לקבלת החזר על הוצאות אלו.
  • חשוב להגיע בזמן שנקבע לוועדה, על-אף ששעת הוועדה הינה משוערת וייתכן שתצטרכו להמתין לתורכם. זאת ועוד, הכניסה לחדר הוועדה אינה תמיד לפי סדר ההגעה.
  • לא ניתן להיכנס לוועדה ללא תעודה מזהה עם תמונה.

איך להתכונן לוועדה

  1. להביא מסמכים רפואיים, כפי שתוארו בפרק 'נכות כללית וקצבת נכות'.
  2. להיפגש לכל הפחות עם רופא מומחה אחד בתחום (דרך הקופה) ולהביא את סיכום הפגישה והמלצותיו.
  3. לשמור כל מסמך רפואי, כולל חשבוניות, קבלות והוצאות על נסיעות ואביזרים שנעשו, תלושי שכר מלפני האירוע (ולאחריו). עצמאים: מומלץ לשמור על כל דו"חות מס הכנסה שהוגשו לפני האירוע ולאחריו.
  4. חשוב להכין תיק מסודר בסדר כרונולוגי או לפי ליקויים ולהגיש אותו לוועדה, ולשמור עותק שלו. ככל שהמידע הרפואי יהיה ברור, קריא, עדכני ומפורט, כך תהיה לוועדה היכולת לתת החלטה נכונה יותר בעניינכם.
  5. חשוב מאוד לתאר את כל הליקויים הקיימים, כולל המינוריים שבהם, וכולל אלו שאין להם כל קשר לאירוע המוחי. במידת האפשר, להצביע על סימוכין בתיעוד הרפואי.
  6. להכין את השיחה מראש, שכן הוועדה הרפואית קצרה בזמן. מומלץ גם להגיש את הדף לפרוטוקול.

קביעת נכות ללא נוכחותכם: ככלל אין לקבוע את דרגת הנכות ללא נוכחות התובע בבדיקה, רק במקרים שהתובע הסכים לכך מראש רשאי רופא מוסמך לקבוע אחוזי נכות רפואיים על סמך מסמכים רפואיים בלבד.

אי התייצבות לוועדה או לבדיקה מטעמה ללא הודעה מראש, עלולה לגרור סנקציות ולביטול הזכאות לוועדה נוספת וקביעת אחוזי נכות.

איך ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית

ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה, בתנאי שאחוזי הנכות שנקבעו אינם עולים על 80% או שדרגת האי כושר שנקבעה אינה גדולה מ-74%. 

את הערעור יש להגיש פיסית לסניף הביטוח הלאומי הקרוב לביתך, תוך 60 יום מרגע קביעת אחוזי הנכות ע"י על ידי הוועדה הראשונה. לרשימת הסניפים לחצו כאן.

את טופס הערעור ניתן להוריד באתר ביטוח לאומי בקישור זה.

בוועדה החוזרת, יתקיים דיון מחודש תוך התייחסות לטענות המתלונן.

הסיבה הנפוצה ביותר להגשת הערעור היא כתוצאה מאבחנה לא נכונה של חומרת המצב הרפואי או השמטת פרט כלשהוא חשוב הנוגע לתביעה. ישנה אפשרות שהוועדה תפסוק אחוזי נכות או דרגת אי כושר קטנים ממה שקבעה הועדה הראשונה, במקרה זה הגמלה החודשית תקטן.

ערעור נוסף בבית הדין לעבודה: אם אינכם מסכימים גם עם החלטתה של הוועדה החוזרת, אתם רשאים להגיש תביעה בבית הדין לעבודה תוך 60 יום מקבלת החלטתה של הוועדה השנייה. במקרים בהם נפלה טעות במסמכים שבידי הביטוח הלאומי, הוא רשאי לבקש את עדכון הטעויות, תוך שנה מיום הוועדה.

אם מדובר במצב אישי שהשתנה, זוגיות, החמרה או הקלה במצב הרפואי, ילדים וכדומה יש להודיע מידית לסניף הביטוח הלאומי שבאזור המגורים.

מועד להגשת ערעור: המועד הינו בתוך 30 יום מיום שנמסרה לתובע החלטה, ובהסכמת המוסד לביטוח לאומי ניתן להאריך את המועד ב 30 יום נוספים.

הערעור יוגש בכתב ויצוינו בו נימוקי הערעור. ככלל, רצוי ביותר להגיש את הערעור במישרין למוסד או בדואר רשום עם אישור מסירה. רצוי כי בעת כתיבת נימוקי הערעור יהיו לפניכם כל הפרוטוקולים והמידע אשר שימשו בסיס להחלטת הוועדה הרפואית שעליה אתם עוררים.

ייצוג בוועדה הרפואית לעררים: אתם כעוררים רשאים להיות מיוצגים לפני הוועדה הרפואית לעררים ע"י הרופא שטיפל בו או רופא מומחה.

דיון בערעור: הדיון יהיה בנוכחות המערער, ואלם בהסכמת המערער רשאית הוועדה לדון בערעור על סמך מסמכים רפואיים בלבד בלי לבדוק את המערער.

דילוג לתוכן