וועדה רפואית בביטוח לאומי

לאחר הגשת תביעה לקצבת נכות, יעמוד הנפגע בפני ועדות רפואיות לקביעת דרגת הנכות. אם אכן יקבע כי מגיעה לו גמלה חודשית היא תשולם מתוך 75% מהשכר שהשתכר ערב התאונה.  אפשר לערער על החלטת  הוועדה בפני ועדה רפואית לעררים. על החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתן לערער לבית הדין לעבודה. 

טיפים לוועדה רפואית לנפגע:

  1. להביא מסמכים רפואיים מרופאים רלוונטיים.
  2. להביא חוות דעת פסיכיאטרית אם צריך.
  3. לנצל את 3 פגישות הייעוץ עם רופא מקצועי דרך קופת חולים ולהביא סיכום של הייעוץ.
  • בהתייצבות לפני הוועדה הרפואית, מומלץ להצטייד בכל התיעוד הרפואי הרלוונטי לרבות צילומי רנטגן, בדיקות רפואיות, מכתבים וכו'. במידה ומוגש לוועדה העתק צילומי יש לדאוג כי ההעתק יהיה ברור וקריא. לשמור כל מסמך רפואי או אחר הנוגע לאירוע קבלות, חשבוניות, אישור הצהרה חוות דעת וכל נייר אחר הנוגע להוצאות שנגרמו כתוצאה מהפגיעה כמו-נסיעות לטיפולים, קניית תרופות ועזרים רפואיים, עזרה במשק הבית וכו'. לשמור על כל תלושי השכר מלפני האירוע ואחריה והעבר העתק מהם לעו"ד.
  •  עצמאים: מומלץ לשמור על כל דו"חות מס הכנסה שהוגשו לפני האירוע ולאחריו.

ככל שהמידע הרפואי יהיה ברור, קריא, עדכני ומפורט, כך תהיה לוועדה היכולת לתת החלטה נכונה יותר בעניינכם.

  • חשוב להכין תיק מסודר. לסדר את כל המסמכים והתיעוד הרפואי באופן כרונולוגי או על פי נושאים (לדוגמא: את כל התיעוד הנוגע לליקויים בידיים יש לסדר בנפרד מהתיעוד הקשור לליקויים ברגליים). את כל התיעוד הרפואי מומלץ להגיש בתוך קלסר מסודר בשני העתקים לפחות.

לשמור העתק של כל התיק כאמור, ואת כל התיעוד רפואי שאינו ניתן לשחזור, כמו צילומי רנטגן, לצורך הצגתם במקומות אחרים.

  • להכין את השיחה מראש, הוועדה הרפואית קצרה בזמן. ולפיכך רצוי לדבר ישירות ולעניין, לאלה החוששים כי ישכחו את דבריהם לפני הועדה מומלץ להכין תקציר מודפס, לקרוא אותו לוועדה הרפואית ולהגישו לה במישרין.
  • לתאר את כל הליקויים הרפואיים הקיימים, וממתי. לפרט את הטיפולים ו/או הבדיקות שנעשו בהקשר. במידת האפשר, הצבע על התיעוד הרפואי התומך בדברים.

לענות על כל השאלות בנימוס. היחס החיובי יעזור במהלך הבדיקה.

קביעת נכות ללא נוכחות התובע: כעקרון אין לקבוע את דרגת הנכות ללא נוכחות התובע בבדיקה,רק במקרים שהתובע הסכים לכך מראש רשאי רופא מוסמך לקבוע אחוזי נכות רפואיים על סמך מסמכים רפואיים בלבד.

אי התייצבות לבדיקה: אם התובע לא התייצב ללא סיבה מספקת, ובלי שהודיע על כך בכתב למוסד לביטוח לאומי לפני מועד הבדיקה, הוא ייבדק במועד אחר רק לאחר שישלם למוסד את ההוצאות שנגרמו למוסד עקב אי ההתייצבות.

לא שילם התובע את ההוצאות, או שלא התייצב פעם נוספת לבדיקה בלי סיבה מספקת, או בלי שיודיע על כך בכתב לביטוח לאומי לפני מועד הבדיקה, יקבע רופא כי ניתן לקבוע את אחוז נכותו הרפואית, ויחול סעיף 217 לחוק המתיר למוסד לשלול, להפחית או להשהות את הגמלה המגיעה לתובע.

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית: ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה, בתנאי שאחוזי הנכות שנקבעו אינם עולים על 80% או שדרגת האי כושר שנקבעה אינה גדולה מ-74%. את הערעור יש להגיש תוך 60 יום מרגע קביעת אחוזי הנכות ע"י על ידי הוועדה הראשונה.

בוועדה החוזרת, יתקיים דיון מחודש תוך התייחסות לטענות המתלונן. הסיבה הנפוצה ביותר להגשת הערעור היא כתוצאה מאבחנה לא נכונה של חומרת המצב הרפואי או השתמטות של פרט כלשהוא חשוב הנוגע לתביעה. ישנה אפשרות שהוועדה תפסוק אחוזי נכות או דרגת אי כושר קטנים ממה שקבעה הועדה הראשונה, במקרה זה הגמלה החודשית תקטן.

ערעור נוסף בבית הדין לעבודה: אם התובע אינו מסכים גם עם החלטתה של הוועדה החוזרת, הוא רשאי להגיש תביעה בבית הדין לעבודה תוך 60 יום מקבלת החלטתה של הוועדה השנייה. במקרים בהם נפלה טעות במסמכים שבידי הביטוח הלאומי, הוא רשאי לבקש את עדכון הטעויות, תוך שנה מיום הוועדה. אם מדובר במצב אישי שהשתנה, זוגיות,החמרה או הקלה במצב הרפואי,ילדים וכדומה יש להודיע מיידית לסניף הביטוח הלאומי שבאזור המגורים.

החזר הוצאות לינה וכלכלה: על פי דרישת התובע, המוסד יחזיר הוצאות לינה וכלכלה בשיעורים הקבועים בחוק אם הוצאות אלה נגרמו במישרין עקב התייצבות לוועדה הרפואית,  או לכל בדיקה אחרת הנדרשת לצורך קביעת דרת נכות.

כיסוי הוצאות נסיעה: במידה והוכח כי לשם התייצבות לפני רופא מוסמך או יועץ או לצורך בדיקות אחרות לפי התקנות, צריך היה התובע לנסוע ולא יכול היה להשתמש באמצעי תחבורה ציבורי בשל מצבו הבריאותי ומקום מגוריו, ישלם המוסד לתובע לכיסוי הוצאות הנסיעה על פי התעריף המקובל לגבי אמצעי התחבורה הזול והמתאים בנסיבות העניין.

מועד להגשת ערעור: המועד הינו בתוך 30 יום מיום שנמסרה לתובע החלטה, ובהסכמת המוסד ניתן להאריך את המועד ב 30 יום נוספים. הערעור יוגש בכתב ויצוינו בו נימוקי הערעור. ככלל, רצוי ביותר להגיש את הערעור במישרין למוסד או בדואר רשום עם אישור מסירה. רצוי כי בעת כתיבת נימוקי הערעור יהיו לפניך כל הפרוטוקולים והמידע אשר שימשו בסיס להחלטת הוועדה הרפואית שעליה עוררים.

ייצוג בוועדה הרפואית לעררים: העורר רשאי להיות מיוצג לפני הוועדה הרפואית לעררים ע"י הרופא שטיפל בו או רופא מומחה. במקום התייצבות אישית של הרופא מטעם העורר לפני הוועדה הרפואית לעררים, הפרקטיקה הנהוגה היא שהרופא מטעם העורר נותן חוות דעת רפואית הערוכה בהתאם לפקודת הראיות והחוק מתיר קבלת חוות דעת שכזו כראייה לתוכנה.מסקנותיו של המומחה הרפואי הועדה הרפואית רשאית לתת כל החלטה שהועדה מדרג ראשון הייתה מוסמכת לתת, וזאת בין שנתבקשה לכך ובין אם לא.

דיון בערעור: הדיון יהיה בנוכחות המערער, ואלם בהסכמת המערער רשאית הוועדה לדון בערעור על סמך מסמכים רפואיים בלבד בלי לבדוק את המערער.

לחצו כאן למידע נוסף ולהורדת טפסים